Nous n'avons pas la prétention de détenir la réponse à tous les problèmes posés par l'avenir du secteur hospitalier tant public que privé. Nous avons eu le privilège de les fobserver "en continu" pendant un bon demi-siècle, d'en apprécier les qualités et les défauts respectifs et de tirer les quelques réflexions qui suivent. Elles sont toutes inspirées par une analyse pragmatique et objective des réalités quotidiennes relevées sur le terrain et non en fonction d'idées préconçues à partir de notions idéologiques dépassées.
Enfin, même lorsqu'on limite au départ son propos à une des composantes de l'Assurance-maladie, fut-elle l'une des plus importantes, on est inévitablement conduit à déborder sur d'autres chapitres de la protection sociale, tant ils sont interdépendants.
L'organisation hospitalière au début du XXI ème siècle
L'hospitalisation totalise entre 1.500 à 1.800 établissements classés en 3 catégories juridiques: publique, privée assimilée dite à but non lucratif et privée dite à but lucratif (ou commercial) représentée par les cliniques privées.
Leur activité se répartit en court séjour ou en ambulatoire pour les cas aigus, moyen ou long séjour pour la rééducation, la convalescence ou les maladies dites chroniques dans des centres spécialisés.
Considérée à juste titre comme une "industrie de main d'oeuvre[1], l'institution hospitalière repose sur la gestion d'un personnel nombreux, réparti en une cinquantaine de professions différentes dépassant largement le million d'individus, régi par des statuts différents. L'activité globale peut s'évaluer en terme de "chiffre d'affaire annuel" probablement supérieur à 400 milliards de frs soit le quart du budget de l'Etat [2].
Ces chiffres très approximatifs permettent de situer l'hospitalisation parmi les premières, voire la première activité du pays. Dans un grand nombre de villes moyennes, l'hôpital public est souvent, avec une ou deux cliniques privées, le premier employeur de l'agglomération.
L'importante et courageuse Réforme JUPPE (les 3 Ordonnances du 24 avril 1996) a, entre autres, ouvert la voie d'un rapprochement entre les principaux types d'hospitalisation conduisant Martine AUBRY à élargir les compétences de l'ancienne Direction des Hôpitaux et à les réunir dans une nouvelle Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins (DHOS) qui a désormais autorité sur l'ensemble d'un secteur dont le poids économique et social est considérable et devrait s'accroître encore.
Parallèlement, la compétence de l'assurance-maladie a été réduite à la médecine libérale ambulatoire, bien que les fonds proviennent essentiellement de la Sécurité Sociale.
Les statuts du secteur public
Comment peut-on faire coexister des personnels ayant des statuts et des activités aussi différentes ?
Aujourd'hui, l'hôpital public, propriété de l'Etat, est conçu et organisé sur le mode de la fonction publique dont les membres titulaires ont le statut de fonctionnaires d'Etat ou de collectivités territoriales locales, comportant des conditions de recrutement en général par concours, une progression de carrière à l'ancienneté, des échelons de rémunération, des garanties disciplinaires, une sécurité d'emploi, une couverture sociale et une retraite.
On conçoit que les fonctionnaires administratifs hospitaliers, du simple agent au chef d'établissement soient régis par un statut qui, dans d'autres secteurs d'activité a subi l'épreuve du temps. Il n'a, à mon avis, qu'un défaut important, lié à sa rigidité et sa logique toute cartésienne : il ne permet pas le passage - même temporaire- dans le secteur privé avec conservation ou compensation des avantages acquis pendant l'absence de l'intéressé. Aux USA, un médecin peut exercer en libéral, entrer dans l'Armée ou travailler à l'Université et reprendre son activité libérale ou à l'inverse reprendre une activité militaire sans avoir rien perdu du bénéfice de la période de sa carrière précédent son "escapade".
Pour le corps médical, qui exerce soit à temps plein, soit à temps partiel, sous un statut désormais unique, on peut imaginer une formule qui écarte les inconvénients liés à la rigidité statutaire et qui enferme dans un texte unique toute la diversité des activités médicales.
On ne peut pas en effet enfermer dans un même statut uniforme l'exercice d'un chirurgien ou d'un anesthésiste confondu avec celui d'un anatomo-pathologiste ou d'un rééducateur. Ils ne travaillent pas au même rythme, n'ont pas les mêmes responsabilités, ni le même profil professionnel. Il en va de même pour les 24 spécialités, dont 14 sont chirurgicales, dénombrées par l'Assurance maladie ou pour les 54 spécialités reconnues par l'Ordre à ce jour.
De plus, l'activité d'un établissement déterminé, qu'il soit public ou privé, subit d'importantes variations saisonnières liées aux mouvements de population, à l'environnement industriel, aux investissements décidés en fonction des progrès techniques, etc.
Peut-on véritablement faire coïncider les règles uniformes d'un statut national avec les besoins locaux plus ou moins rapidement évolutifs et avec l'infinie diversité des activités proprement médicales ?
Pour avoir participé pendant de nombreuses années à l'élaboration de nombreux statuts de personnel médical, j'ai été frappé par la diversité des cas particuliers que les délégations catégorielles s'efforçaient de faire prendre en compte dans un texte de portée nationale. Cette situation a souvent ouvert la voie aux surenchères revendicatives sous-tendues par les rivalités syndicales. C'est par exemple sur le statut de l'astreinte et de la garde que les exigences des uns et des autres se sont développées avec pugnacité et un état d'esprit maximaliste contrastant avec la conception traditionnelle du corps médical d'une disponibilité totale à l'égard du malade échappant à toute contrainte horaire. Dans ces séances de travail auxquelles j'ai participé, on a progressivement oublié qu'un cadre est recruté pour remplir une fonction et non pour effectuer un travail horaire.
C'est sur ce point me semble-il que réside précisément toute la différence entre un statut de salarié qui s'efforce de tirer légitimement le maximum d'avantages de la législation du travail et une profession qui se veut toujours libérale et indépendante.
Ne serait-il pas temps d'inverser le système et de recruter, à partir des besoins particuliers de l'établissement, le candidat répondant exactement au profil recherché et de négocier un contrat individuel de droit privé à durée déterminée éventuellement renouvelable, fixant ses obligations de service et sa rémunération. Ici encore, on pourrait s'inspirer de l'exemple des USA où le montant de la rémunération n'est plus uniforme mais adapté à chaque cas particulier et aux obligations qui en découlent. Fixant la loi des parties, signé et respecté de part et d'autre, le contrat établit un lien beaucoup plus étroit entre le gestionnaire responsable et le professionnel candidat qui s'engage librement. Il laisse à chacun la possibilité d'une rupture dans des conditions déterminées et équilibrées.
Cette formule est d'ailleurs déjà utilisée par tout chef d'établissement hospitalier face à un besoin inopiné, par exemple pour combler une absence compromettant la continuité du service public. Il recrute celui qui correspond le mieux au poste recherché, négocie ses obligations de service et son salaire qui est imputé le plus souvent sur un chapitre spécial. Devant la pénurie actuelle d'anesthésistes, certains sont devenus des "remplaçables" permanents, recrutés par annonces et largement rémunérés de gré à gré pour des périodes courtes.
Les conventions collectives du secteur privé (sans but lucratif)
Les établissements privés participant (ou non) au secteur public hospitalier (PSPH) ont des praticiens salariés relevant de la convention collective périodiquement négociée entre les représentants des gestionnaires employeurs et les représentants des praticiens exerçant dans ces établissements.
Le principe en vigueur est proche des statuts du secteur public. La convention collective prévoit l'embauche d'un praticien par une adhésion individuelle à la convention type. Rien n'empêche le contrat individuel ainsi négocié de comprendre des clauses particulières exprimant les besoins de l'établissement et l'engagement personnel du praticien de les respecter, éventuellement avec des dérogations par rapport à la grille salariale de la convention, dès lors que les principes généraux de la convention collective sont maintenus.
La convention collective du secteur privé offre ainsi des possibilités de recrutement et de fonctionnement plus souples et individualisées que les statuts classiques du secteur public et dont les grilles salariales progressent suivant l'ancienneté.
Faut-il rappeler que celles du secteur hospitalier privé sans but lucratif ont été majorées à l'origine par rapport au secteur public au motif que les praticiens salariés du secteur privé n'avaient pas de sécurité d'emploi ni aucune possibilité de clientèle privée bénéficiant d'un secteur libéral comme leurs collègues hospitaliers publics exerçant à temps plein...?
Le secteur conventionnel d'exercice libéral.
Rémunéré à l'acte, le praticien libéral relevait depuis 1960 et jusqu'en 1997, d'un régime conventionnel unique enfermant dans un cadre rigide et inextensible toutes les formes d'activité médicale tant pour le généraliste que pour le spécialiste.
Déjà depuis 1990, la loi permettait soit de maintenir le principe de la convention unique, soit de négocier deux conventions séparées, l'une de généralistes, l'autre de spécialistes. MG France, seule organisation représentative de généralistes était favorable à cette séparation et attendait qu'une organisation de spécialistes soit habilitée à cet effet, par symétrie en quelque sorte.
Cette dernière possibilité ne fut réalisée pour la première fois qu'en 1997, lorsqu'une organisation syndicale de spécialistes, l'UCCSF, fut enfin reconnue représentative.
Dans l'esprit des négociateurs, cette séparation entre généralistes et spécialistes ne devait être que le premier pas vers un accord tri-partite concernant tous les spécialistes exerçant en équipe autour d'un plateau technique lourd et conclu entre les trois partenaires indissociables : les gestionnaires des établissements privés, les praticiens qui y exercent et l'organisme assureur quel qu'il soit, assurance-maladie dans le cas du maintien de son monopole sur une clientèle captive ou mutuelles, assurances privées, organismes de prévoyance.
Reste la place de l'Etat qui pourrait devenir le quatrième partenaire de cet accord puisque, comme on l'a vu, la DHOS a désormais la maîtrise de toute l'hospitalisation. A l'échelon régional, l'A.R.H. représentant de l'Etat, la CRAM, ou tout autre assureur, pourraient élaborer localement avec les cliniques et leurs praticiens autant d'accords catégoriels que de besoin dans le cadre d'un O.Q.R. identique pour les deux secteurs.
La tarification par pathologie
A en juger par l'expérience positive déjà vieille de plus de 15 ans du Centre Cardio-thoracique de MONACO, la tarification par pathologie déjà exposée, le microcosme médico-hospitalier commence à s'intéresser à cette formule encore mal assimilée. L'idée d'une rémunération au forfait et d'une suppression du secteur 2 a braqué une assez grande partie du corps médical contre cette conception nouvelle et renforcé la crainte d'une évolution vers le salariat.
Il est bon de rappeler que la notion de forfait existait depuis des lustres puisque la Nomenclature avait prévu que tout acte supérieur à K=15 entraînait 20 jours de soins ou de surveillance gratuits. M. JOURDAIN parlait déjà en prose sans le savoir !
Le secteur 2 a été créé en compensation de la modicité des tarifs des lettres-clés. Il est d'ailleurs relativement peu utilisé selon les statistiques et principalement réservé aux consultations de spécialistes. Une véritable négociation conventionnelle devrait pouvoir rendre son usage inutile. Il ne serait donc même plus nécessaire de le supprimer...
Il est évident qu'aucune prévision budgétaire ne peut être valablement élaborée que si les dépenses hospitalières d'une part et les remboursements d'honoraires prévisibles ne sont pas clairement identifiés à l'aide des statistiques d'activité de l'année écoulée.
Il serait donc relativement facile d'évaluer individuellement les deux sous - enveloppes correspondantes étant entendu que le corps médical resterait maitre du cheminement et de la ventilation de ses honoraires, selon le mécanisme de répartition des « parts d'honoraires » lorsque les médecins hospitaliers publics disposaient encore de la prospérité des « masses ».
Par contre, pour éviter toute dérive, cette formule n'est viable que dans la mesure où elle est appliquée individuellement établissement par établissement, d'une façon identique quel que soit son statut et qu'elle comporte en outre, comme à MONACO, un fonds de garantie, calculé pour chaque type d'acte
La maîtrise des dépenses de santé
Ce chapitre est le plus important mais ne se substitue pas aux précédents.
Qu'elle soit dite pudiquement "médicalisée" ou ouvertement "comptable", la maîtrise des dépenses de santé n'est toujours pas assurée parce qu'elle échappe aux innombrables plans de réforme élaborés par les décideurs quels que soient les moyens ou les artifices proposés par presque tous les économistes de la santé, selon leurs compétences ou leurs orientations idéologiques.
Partant du principe que le coût de la santé dans les pays industrialisés est et sera en constante augmentation (progrès techniques, vieillissement de la population, consumérisme, nouvelles pathologies), la Sécurité Sociale d'origine mutualiste a dérivé de l'assurance vers la solidarité aboutissant à l'Etat providence par le biais des transferts sociaux et de la redistribution des revenus.(voir plus loin)
Elle dispose en France du privilège exorbitant d'un monopole universel sur une population captive qui la prive de toute liberté de choix.
Elle ne retrouvera un certain équilibre que si elle redevient une assurance ouverte à la concurrence face à toute formule respectant un cahier des charges identique pour tous.
Comme pour l'assurance - automobile, nous proposons un système d'assurance-maladie obligatoire de base complété par une série d'options facultatives.
Béatrice TAUPIN, analyse sous le titre "Santé, halte à l'amateurisme" un récent ouvrage de Béatrice MAJNONI d' INTIGNANO [3]. Elle relève que le programme du PMSI fut introduit dans les hôpitaux en 1984 "uniquement pour connaître l'activité et les coûts pour ne pas froisser le corps médical.!". Il ne sert toujours pas à l'élaboration des budgets. Autant d'exemples de cet "amateurisme" à la française. A moins qu'il ne s'agisse d'un manque de courage politique...
Une dérive conceptuelle
Le système français de protection sociale conçu au lendemain de la Libération collectivise la gestion du risque au nom du principe érigé en dogme de la Solidarité entre toutes les catégories sociales. S'écartant progressivement de l'esprit mutualiste d'où il tire ses lointaines origines, il est devenu au fil du temps un système gigantesque de redistribution des revenus et de transferts sociaux.. De plus sa gestion bureaucratique repose sur un principe apparemment démocratique où les administrateurs élus par les assurés, sont toujours censés les représenter, même lorsque les dernières élections remontent au 19 Octobre 1983, soit près de 25 ans déjà...!
Les conventions médecins - caisses sont périodiquement conclues entre les syndicats médicaux considérés comme représentatifs et les présidents des trois Caisses Nationales dont la principale, la CNAM TS couvre 85% de la totalité des assurés sociaux.. Tant chez les représentants du corps médical qu'entre les centrales représentatives des syndicats de salariés, la protection sociale est un important enjeu de pouvoir syndical, politique et probablement financier. Il est actuellement l'objet d'une rivalité aigue entre la CGT-FO qui a présidé pendant 27 ans la CNAMTS et la CFDT qui la préside actuellement
La crise que traverse le corps médical libéral résulte directement d'une insuffisance criante des tarifs de remboursement des prestations et des honoraires. Les assurés constatent que l'Assurance maladie réduit progressivement sa couverture tout en augmentant par des artifices divers le montant des cotisations individuelles. Les Caisses et tous les prestataires de services, dont les médecins, ne peuvent donc plus faire face à leurs engagements conventionnels.
Le système est arrivé à son terme.
Synthèse des propositions
Dans la période de transition qui s'ouvre à l'aube du XXIème siècle, en attendant une harmonisation européenne des systèmes de protection sociale des pays membres de l'Union Européenne, et après avoir relu l'analyse de l'ouvrage cité en annexe [4] nous avançons avec toute la prudence requise, les suggestions suivantes :
OUI à la maitrise des dépenses en limitant d'abord les gaspillages [5]
OUI à une opération-vérité permanente sur le coût réel de la protection sociale
Sachant que l'on peut tout prouver par des statistiques "orientées", des moyens appropriés devront garantir la neutralité et l'objectivité des procédures de recueil et d'exploitation. Seuls seront retenus les chiffres obtenus, contrôlés par un personnel spécialisé et indépendant, recoupés avec d'autres sources avant d'être rendus publics.
OUI à la Régionalisation du système
Il n'est plus possible de continuer à tout réglementer de la rue de Grenelle, de l'avenue de Ségur, et de l'avenue du Maine, transférée avenue Lemierre. Même si le découpage régional est appelé à évoluer, c'est à l'échelle de la Région que l'on peut élaborer un système utilisant au mieux les personnels et les équipements existants en fonction des populations, de leurs typologies et de leurs besoins. Un Préfet de Région sanitaire représenterait, selon nous, l'échelon de décision le mieux adapté.
OUI aux contrats de droit privé
Si les tâches administratives peuvent s'accommoder de formules statutaires, l'extrême diversité des activités médicales appelle des modalités individuelles correspondant aux besoins réels des établissements et aux obligations professionnelles clairement identifiées.
Après en avoir fait l'expérience en 1960, nous n'avons jamais condamné une adhésion individuelle à une convention type ou à un contrat-type qu'il est toujours possible d'adapter par avenants appropriés au cas particulier. Nous pensons au contraire que le libre arbitre de chacun est préservé. L'engagement personnel des co-signataires n'en a que plus de valeur.
Cette possibilité devrait être, selon nous, généralisée.
OUI à la tarification par pathologie sur la base des GHM
Rien ne s'oppose à inclure dans un budget global, quel que soit le type d'établissement, deux éléments qui sont, en pratique, constants : les frais de séjour et les rémunérations des praticiens (salaires ou honoraires [6]) Il faut y inclure le fonds de garantie calculé par acte qui assure la viabilité du système. Les modalités pratiques de la mise en place de cette tarification ont été soumises au nouveau ministre de la Santé et de l'Assurance maladie, le Pr. J.F. MATTEI (voir annexe n° 5)
OUI aux accords tri ou quadri-partites de l'hospitalisation dans un cadre régional réunissant les praticiens, les établissements, l'assurance-maladie (URCAM), et l'Etat représenté par l'ARH ou par le futur ARS.
OUI à la suppression du monopole de la Sécurité Sociale
Faut-il rappeler à nouveau [7] que ce monopole aurait été abrogé par la Directive Européenne 93/49 du 18 Juin 1992 avec effet au 1er Juillet 1994, directive appliquée en Allemagne depuis le 1er janvier 1996 et qui vient seulement d'être adoptée par l'Ordonnance n° 2001 - 350 du 19 avril 2001 et publiée au J.O. du 22 avril 2001 ?
L'assuré allemand a déjà le droit de choisir sa Caisse.
L'assuré français n'est plus consulté depuis 1983, faute d'élections... Il est en principe représenté par des organisations syndicales de salariés auto - proclamées et décidant pour lui.
Mais qui aura le courage politique de mettre effectivement en oeuvre une telle réforme que l'harmonisation européenne des régimes de protection sociale imposera peut-être d'elle même?
L'analyse du livre "Hippocrate et les technocrates" [8]
Ce chapitre de propositions s'achève sur l'analyse de l'ouvrage de Béatrice MAJNONI d'INTIGNANO et de Jean Claude STEPHAN qui, à nos yeux, émerge des innombrables publications sur le même sujet [9] pour deux raisons principales : il a été écrit par une universitaire qui s'est totalement investie dans l'économie de la santé et par un chirurgien du secteur libéral (trop tôt disparu) qui a occupé d'importantes responsabilités professionnelles publiques et privées où il a excellé.
Derrière ce titre accrocheur qui force l'attention [10], ce livre édité en 1983 sort de l'ordinaire, en produisant une étude comparative très documentée et sans complaisance à la façon des entomologistes, des différents systèmes de santé des pays industrialisés de culture occidentale, ramenés à trois groupes principaux :
  • la protection sociale "intégrée" et hypercentralisée, anglaise et suédoise, mais aussi canadienne, italienne et même soviéto-russe.
  • le système "libéral réglementé" RFA, Autriche, Bénélux, et surtout américain dont la HMO (Health Maintenance Organisation) représente une des variantes extrêmes où la concurrence interne et externe joue à plein et où l'inégalité…
  • le système décentralisé israëlien, original à la fois par sa conception et ses résultats "en introduisant la concurrence et en responsabilisant les hôpitaux".
Toutes les formes de distribution de soins primaires (incompressibles), et secondaires (sources de dérapages par demande induite) sont également analysées avec pertinence;
Le système français de protection sociale qui fait vivre 1.200.000 professionnels de santé, soit en 1979, 6% de la population active a une place à part. Il réalise un compromis original, mais sans règle du jeu, complexe, hétérogène, donc instable. Il s'efforce sans y parvenir de concilier des objectifs aussi contradictoires que "la performance médicale, la rigueur comptable, et une certaine recherche de rationalité socio-économique".
S'il s'est développé pendant une période d'expansion continue depuis la fin de la deuxième guerre mondiale tout en se collectivisant insensiblement, il a été incapable de surmonter la crise économique et sociale consécutive aux deux chocs pétroliers [11] et à l'explosion de la démographie médicale qui était déjà décelable dès 1963-1965.
Le modèle français et plus spécialement l'Assurance-Maladie, sont donc dans une impasse.
"Le financement assis sur la masse salariale, donc l'activité économique, n'est pas cohérent avec la dynamique des dépenses"
A ce propos, les auteurs ne semblent faire aucune référence aux autres branches (Assurance vieillesse, Accidents du travail, Allocations familiales) ni bien entendu à l'assurance-chômage qui cependant pèse lourdement sur la masse salariale.
L'heure d'une nouvelle orientation plus cohérente est donc venue. Les réflexions des auteurs les conduisent à n'envisager que deux possibilités seulement parce qu'elle n'ont qu'un seul point commun : un haut degré de cohérence interne.
  • Un système National de Santé mais décentralisé où la maîtrise du jeu appartient à l'Administration omnipotente, le financement assuré par l'impôt et comportant la gratuité totale des soins.
  • A l'opposé, un système pluraliste incitatif "où la première carte est donnée aux intéressés" à partir d'une couverture de base apportée par une cotisation minimale standard, chacune pouvant s'offrir la couverture complémentaire de son choix, "à la carte", les différents types de médecine, ambulatoire, hospitalière négociant directement avec l'organisme d'Assurance des conventions tarifaires indépendantes.
On remarquera qu'il est souvent question dans cette étude, de jeu, de cartes, de joueurs, de Monopoly, de Mistigri comme s'il s'agissait d'un divertissement de société...
Le choix entre ces deux systèmes ne peut être que politique, guidé par des considérations de moins en moins techniques et de plus en plus économiques. Nous avons pu observer que dans les récentes orientations gouvernementales, des impératifs purement financiers peuvent conduire à l'adoption de mesures de plus en plus éloignées des programmes électoraux.Quelle que soit l'hypothèse retenue, les auteurs attribuent aux Centres de Santé intégrés (CSI) un rôle de régulation et d'émulation.
Cette proposition et l'argument qui la soutient ne nous ont pas convaincus. Elle nous apparaît comme une simple concession aux idées à la mode...
Plus valable est la recherche d'indicateurs d'activité et d'efficacité. Si les TSAP (tableaux statistiques d'activité) n'ont pas apporté aux technocrates les résultats escomptés, ils recherchent toujours le meilleur indicateur du rapport qualité-prix. Au passage il faut observer que la courbe de l'espérance de vie rappelée récemment par Philippe LEDUC [12], est un indicateur très fiable, mais a posteriori. Si cette courbe augmente dans tous les pays industrialisés, surtout au JAPON, elle dessine une chute dans tous les pays de l'Est et en URSS où l'espérance de vie d'après l'INED est tombée de 71 à 67,5 ans entre 1964 et 1981...!
L'hospitalisation publique est critiquée dans certains de ses comportements et même dans sa finalité qui n'a jamais été clairement définie. Les auteurs n'y ont peut-être pas assez insisté.
Ils consacrent une place importante à son système de distribution de soins externes pour constater que "le système est totalement irrationnel" Certaines pages sont un réquisitoire à peine voilé de plusieurs aspects de la Réforme DEBRE qui n'est pudiquement pas citée, en dépit du rôle déterminent qu'elle a joué dans les vingt trois dernières années.
L'Hospitalisation privée de son côté est étudiée sans indulgence dans le contexte de concurrence déloyale dans lequel elle est délibérément reléguée depuis la IV ème République.
Ce livre appelle quelques critiques mineures :
  • Il faut attendre la page 62 pour trouver la première allusion et la page 173 la dernière allusion au rôle de la jurisprudence dans la croissance des dépenses de santé par les prescriptions dites "de couverture"
  • La citation de Henri LABORIT, extraite de la "nouvelle grille" (Laffont éd. 1981) et placée en exergue du chapitre consacré au Système de Santé français mériterait une véritable explication de texte...Il n'est pas exact d'affirmer que "la comparaison entre les prix de journée des Hôpitaux et des cliniques est totalement dénuée de sens". Des études sérieuses ont démontré le contraire et de toute façon, pour l'organisme payeur, c'est ce qu'il doit débourser sur les cotisations encaissées qui représente la valeur du service rendu au profit de l'assuré.A peine un mot, trop tardif (à la dernière page du livre) sur la direction médicale des hôpitaux, sujet qui aurait mérité un long développement, car il permettait facilement de réconcilier HIPPOCRATE et les Technocrates dans les usines médicales de soins, de recherche et d'enseignement que sont ces établissements et dont le Directeur non médecin est, de tout le personnel sous ses ordres, le moins compétent en médecine...!.
  • Pas une seule allusion non plus à la "feuille de paye-vérité", indiquant la totalité des cotisations sociales versées tant par l'employeur que par le salarié pour sa protection sociale, que certains ont proposé récemment de compléter par la formule des chèques multiples remis par l'employeur au salarié.
Les auteurs posent le véritable problème : "les dépenses de santé devraient être financées par les ménages selon le principe de l'assurance". Mais, lorsqu'ils disent "le débat est d'importance, il n'a jamais été proposé aux partenaires sociaux" ils auraient pu ajouter "tout simplement parce que l'institution s'est progressivement politisée au point de devenir un système de redistribution des revenus et de transferts sociaux" dans une perspective égalitaire.
Ils placent le débat sur son véritable terrain, électoral celui-là, puisqu'à chaque scrutin une orientation décisive devait se dégager des suffrages de quelques 30 millions d'assurés et d'ayant droits.
Malheureusement, cette « clientèle captive » s'est exprimée pour la dernière fois le 19 octobre 1983...!
L'un des passages les plus saillants est celui qui compare les effets simulés des diverses politiques de redressement des comptes de la Sécurité Sociale.
"Il montre que le discours comptable est simpliste et frappé de myopie !"
Rappelant que 95% de la population ne dépense rien à l'hôpital, 80% de la population dépense 20% de soins ambulatoires et 45% ne dépense que 5% des soins, les auteurs soulignent la contradiction permanente qui existe entre l'idéologie généreuse d'une Solidarité illimitée ("la vie n'a pas de prix") et la primauté du discours comptable qui débouche sur la valeur moyenne de la vie, puisque les moyens sont nécessairement limités (sauf pour certains hommes d'Etat à l'agonie [13]. Ce qui conduit les auteurs à affirmer que "le serment d'HIPPOCRATE et les déclarations de l'OMS sont l'alibi derrière lequel se cachent des gaspillages et des inégalités que personne ne devrait accepter").
C'est sous cette forme brutale et franche, la remise en question de l'éternel problème des rapports entre l'individu et l'Etat que chacun résout à sa manière, selon son Credo ou ses options politiques.
Ce livre dense, original et lucide est d'une lecture ardue, non seulement en raison du vocabulaire très technique, familier aux auteurs, mais par la rigueur du raisonnement et la logique des conclusions. Il surprend par le ton parfois cynique, à la limite du pamphlet : "le montant des rémunérations sert de régulateur des spécialités et des densités médicales".
Il risque de rebuter le non-initié qui doit faire effort pour assimiler les schémas qui explicitent et résument chaque grand système.
La technocratie prend ici le pas sur HIPPOCRATE dont le serment censé connu aurait du, selon nous, être au moins rappelé en annexe ou en note.
Que conclure ? Qu'à travers toutes les expériences, y compris celles de l'évolution des technologies médicales et de la qualité des soins, c'est encore vers celles qui sont fondées "sur la responsabilité financière directe", comme celle de R. FETTER qui parle même de bonus-malus, qu'il convient de s'orienter. De tels systèmes permettent de mesurer la différence entre le Public et le Privé, entre le collectivisme et le libéralisme, entre le socialisme et le capitalisme. Ils génèrent d'eux-mêmes l'auto-régulation indispensable et peuvent réconcilier cette fois HIPPOCRATE et les technocrates qui se contenteraient désormais de surveiller la bonne marche du système, surtout si, dans le cas de Jean Claude STEPHAN, ils sont de surcroît médecins. !
Comme le dit Jean DOURY dans son livre [14] à la fois technique et documenté publié presque au même moment, "c'est le problème de la finalité de l'institution qui est posé".
 
1.
Selon certaines estimations, 60 à 70% des frais d'hospitalisation dans le secteur public sont représentés par les salaires des personnels 
2.
Ce texte a été rédigé en 1980. Aujourd'hui en 2006, le budget de la Sécurité Sociale a dépassé largement celui de l'Etat. 
3.
Economie de la Santé Thémis Economie PUF 159 frs 
4.
HIPPOCRATE et les TECHNOCRATES, par Béatrice Majnoni d'Intignano et Jean Claude STEPHAN. (Voir ANNEXE en fin de ce chapitre) Calmann - Levy éd. 1983. 
5.
Cette réflexion de bon sens a été prononcée par M. Jacques GOURAULT, Directeur - adjoint de la CNAM-TS, lors de son départ en retraite en 1983. Ce directeur dont la compétence, la modestie et la discrétion étaient légendaires a prononcé à cette occasion une sorte de testament politique dont nous avons retenu les propos suivants : "Je déteste le terme de technocrate... On reprend dans un pays ce qui n'a pas marché dans les autres... Je crains que l'extension du tiers - payant ne conduise l'assuré à ignorer jusqu'au fait qu'une Caisse paie ses dépenses... Nous voudrions bien pouvoir nous expliquer avec nos interlocuteurs hospitaliers avant la mise en oeuvre de projets générateurs de dépenses et non pas seulement pour payer les factures." (in Quotidien du Médecin n° 2986 du 21 juillet 1983) 
6.
Selon Gérard VINCENT, ancien Directeur des Hôpitaux et actuel délégué général de la FHF, on pourrait imaginer l'alternative suivante : "salarier les praticiens exerçant en clinique ou rémunérer à l'acte les praticiens hospitaliers" 
7.
et récemment encore dans Médecine et Collectivité (44ème année, nouvelle série n° 38 janv.- fév. 2001) 
8.
Cette analyse a été rédigée en Septembre 1983 et publiée dans les Cahiers de Chirurgie n° 48-4/1983 p.86-88 
9.
Voir liste non exhaustive des ouvrages consultés au chapitre bibliographie 
10.
Le terme de "technocrate" consacré par l'usage n'est pas toujours exact ; nombreux sont en effet "les crates" qui ne sont pas nécessairement "techno", ce qui explique les bévues de nombreux décideurs, mais de simples "crates" qui ne sont pas toujours compétents sur le sujet traité. 
11.
Peut-on déjà évoquer le 3ème choc pétrolier de 2007/2008 ? (NDLR) 
12.
MCV n° 35 - 30 Juin 1983 
13.
Exemples : Général FRANCO (1975), Colonel BOUMEDIENE (1978), Maréchal TITO (1980) 
14.
J. DOURY, Sécurité Sociale, Sortir de l'impasse Economica éd. 1983