" Je me représente l'univers médical comme des métiers en croissance indéfinie "
Dominique COUDREAU
(Colloque National sur la Médecine de qualité et Internat des Hôpitaux n° 21, avril 1999)
Un simple rappel étymologique montre l'évolution historique de l'exercice médical.
La "profession" (de professio, déclaration) définit un ensemble de personnes exerçant la même activité. On s'engage dans une profession par inclination personnelle, voire par vocation comme en religion, on prononce ses voeux. "Faire profession de", c'est déclarer sa foi, reconnaître ouvertement ses opinions, ses idées, ses engagements. Historiquement, un tel engagement n'était pas lié directement à une rémunération, même si le médecin de famille se faisait souvent honorer une fois l'an, selon les moyens de ses patients, en argent ou en nature.
Le "métier" (de ministerium, service) est une activité caractérisée par une spécificité exigeant un apprentissage, une expérience et entrant dans un cadre réglementaire. On choisit un métier, on l'apprend, on l'exerce, on en tire des moyens d'existence. Historiquement, le métier regroupe des membres soumis à une discipline collective et formant une corporation soucieuse de préserver ses conditions matérielles.
Deux événements majeurs ont accéléré le passage de l'une à l'autre définition.
1°) Les progrès techniques
Pendant des siècles, le médecin n'a disposé que de ses propres capacités d'observation (vue, odorat, palpation, auscultation). Les grandes découvertes de la fin du XIXème siècle (les maladies infectieuses, la radiologie), et celles du milieu du XXème siècle, (l'antibiothérapie, l'informatique) ont transformé l'art de soigner et profondément diversifié les modes d'exercice.
Si on ne comptait que cinq "spécialités" au début du XXème siècle (médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, radiologie), il existe 14 spécialités chirurgicales reconnues à la fin du siècle et au total environ une centaine (J. de KERVASDOUE).
Si un chirurgien pouvait effectuer une anesthésie en 1945, il ne s'y risquait déjà plus 15 ans plus tard.
L'environnement technique et instrumental s'est considérablement développé, en passant par exemple de la simple laparoscopie de 1940 à la coelio-chirurgie de 1985. Avec les transplantations, les greffes d'organes, les endo-prothèses, la chimiothérapie, on a franchi une nouvelle étape dans l'art de guérir.
2°) La protection sociale
Née avec le mouvement mutualiste parallèlement au développement industriel du milieu du siècle dernier, la protection sociale instituée en 1930 n'a véritablement pris son essor qu'après 1945 [2]
L'assurance-maladie et les médecins ont conclu les premiers accords en 1947. De 1960 à 1971 (conventions départementales avec adhésions individuelles), puis jusqu'en 1997 (conventions nationales), soit pendant 37 ans, la diversité des formes d'exercice médical n'a jamais pu être prise en compte, malgré la loi de 1990 qui avait pourtant prévu et permis la conclusion de conventions séparées intéressant les généralistes d'une part et les spécialistes de l'autre.
Des "métiers" différents
Si dans son ensemble le corps médical est, avec le serment d'Hippocrate, tenu d'observer les règles déontologiques qui ont traversé les siècles, ses pratiques quotidiennes se sont considérablement diversifiées principalement du fait des progrès techniques et de l'environnement économique.
Ainsi, il n'y a presque plus rien de commun, endehors de la confraternité et des devoirs envers les patients, entre
  • le C du généraliste encore appelé omni-praticien ou médecin de famille, exerçant en ville ou en milieu rural
  • le forfait du thermaliste qui a une activité saisonnière
  • le Z du radiologue qui est devenu un ingénieur électronicien
  • le KCC d'une duodéno-pancréatectomie, intervention qui dure 5 heures, exige deux aides opératoires et une instrumentiste, une réanimation et une surveillance post-opératoire prolongée.
Tous ces Docteurs en médecine dont la formation de base est validée par l'Université, exercent des métiers différents, utilisant des moyens d'investigation ou des techniques variées, les uns en ambulatoire, les autres en milieu hospitalier, les uns seuls, les autres en équipe, autour d'un plateau technique lourd.
Il était devenu impératif de sortir du moule conventionnel unique et inextensible qui enfermait toutes les formes d'activité médicales maintenues dans une opacité générale, pour apprécier les contours démographiques, techniques et économiques de chacune d'entre elles.
La diminution constante des durées de séjour, la mise au point de nouvelles techniques, l'allongement de l'espérance de vie, l'apparition de nouvelles pathologies induisent des études appropriées et des adaptations constantes des modes de distribution des soins.
La préservation de l'unité du corps médical souvent invoquée dans un souci corporatiste ne résiste pas devant les réalités quotidiennes qu'il convient de gérer au mieux, sans idée préconçue, en essayant d'adapter les moyens matériels aux exigences du présent.
C'est pourquoi, plutôt que de parler de maîtrise médicalisée ou comptable, il semble préférable
  • d'une part de recenser les besoins réels, de les évaluer en termes de coûts et d'essayer de les satisfaire en associant aux décisions tous les partenaires, professions de santé, gestionnaires de l'assurance-maladie et populations concernées après une information objective
  • d'autre part d'établir une régulation entre l'offre de soins qui est collectivisée et la demande de soins qui est individuelle.
En pratique, et dans la perspective du maintien du système actuel, cette conception débouche
  • en médecine dite de ville [3]
    • sur l'abandon définitif du dogme de la Convention médicale unique
    • à partir de conventions catégorielles séparées ou d'accords de branche sur des classifications nouvelles selon le type d'activité professionnelle :
      • spécialités à prédominante clinique ( pédiatrie, gérontologie)
      • spécialités à plateau technique "léger"
      • spécialités à plateau technique "lourd" intra ou extra-hospitalier
      • spécialités à lettres-clés prédominantes [4]
  • en médecine hospitalière où on retrouve cette typologie, sur une diversification des statuts (ou des contrats) des personnels en fonction des moyens techniques mis à disposition, des types d'activités et des charges afférentes ( astreintes et gardes notamment) sur un débat sur les modes de rémunération selon les évolutions culturelles, les circonstances économiques et les préférences des professionnels et des usagers.
 
Quelles rémunérations ?
Il existe plusieurs modes de rémunération : à l'acte, au forfait, au louage de service, à la capitation, etc.
Le corps médical d'exercice libéral est culturellement très attaché à la rémunération à l'acte, l'honoraire étant considéré comme un symbole d'indépendance bien qu'une proportion très importante de praticiens exerce simultanément une ou plusieurs activités salariées (vacations de médecine préventive, de centres de santé, d'attaché des hôpitaux ou de PH à temps partiel, etc). Le nombre de médecins salariés serait même supérieur à celui des médecins libéraux...
Réciproquement, à l'hôpital public où le salariat n'a été généralisé qu'au 1er janvier 1960 après l'arrêt du Conseil d'Etat du 7 janvier 1956 (7ème sous-section du contentieux) qui a reconnu que les émoluments hospitaliers avaient le caractère de salaires, la rémunération à l'acte est de règle pour le secteur privé des plein-temps, selon les tarifs de la Convention en vigueur.
Sans entrer dans le débat du petit et du gros risque, et du codage par pathologie, l'acte lui-même peut être
  • unique ou répétitif
  • intellectuel ou technique
  • à visée diagnostique (isolé ou non) ou à visée thérapeutique
  • forfaitaire, comme pour tout acte chirurgical égal ou supérieur à KC = 50
  • gratuit, le bénévolat pouvant être récompensé par une gratification morale ou honorifique.
Plusieurs combinaisons sont possibles pour une même pathologie.
C'est moins le type que le niveau de rémunération qui sera l'élément le plus déterminant, en particulier pour écarter le reproche traditionnel du caractère inflationniste de la rémunération à l'acte dans le but de garantir à chaque professionnel un revenu minimal réellement disponible calculé sur la durée prévisible d'une carrière.
Réciproquement, le salariat est parfois considéré comme contre-productif s'il n'est pas sous-tendu par une motivation particulière ou par une surveillance permanente induite par le lien de subordination.
Dans les deux cas, rémunération à l'acte ou salariat, et dans l'optique d'une politique des revenus, devront être pris en compte, la durée prévisible de la carrière selon la catégorie professionnelle et la constitution d'une retraite en fin d'exercice.
Conclusions
Au moment où s'élabore une véritable politique de santé, l'UCCSF souhaite que la question de la rémunération de l'ensemble des professions de santé soit abordée sans a priori dans le cadre des Etats Généraux, sous tous ses aspects :
  • médecine ambulatoire et hospitalière
  • secteurs public et privé,
  • statutaire, contractuel, conventionnel ou autre
avec la participation de toutes les parties concernées :
  • usagers
  • professionnels de santé ( médecins et para - médicaux)
  • Caisses d'assurance-maladie, mutuelles, assureurs privés
  • gestionnaires d'établissements publics ou privés, d'ailleurs en voie de rapprochement depuis les Ordonnances d'avril 1996
  • avec le concours d'économistes de la santé et de juristes
en fonction de l'harmonisation prévisible des systèmes de protection sociale en vigueur dans l'Union Européenne.
 
1.
Texte établi sur la base d'une Note de l'Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes Français (UCCSF) pour la Commission présidée par M. le Conseiller d'Etat François STASSE - Groupe de travail Dr..Marc BREMONT) 
2.
La première clinique conventionnée a été toutefois créée en avril 1934 dans un quartier populaire du 15ème arrondissement de PARIS. 
3.
La médecine du généraliste est devenue à son tour une spécialité 
4.
Sous ce terme, il faut entendre les spécialités qui utilisent majoritairement mais non exclusivement certaines lettres-clés ( CS, K, KC, Z p. ex)