Cet important chapitre de l'organisation de l'activité médicale et de la permanence des soins n'a été réellement abordé qu'à l'automne 1968 dans le secteur hospitalier public.
Tous les statuts des personnels médicaux relevant de la Réforme DEBRE généralisant le plein-temps, étaient calqués sur ceux des personnels de la fonction publique. Ils prévoyaient une activité diurne de 12 demi-journées (réduite plus tard à 11 puis à 10 demi-journées hebdomadaires) n'avaient pas ou mal individualisé l'astreinte et la garde, qui représentent pourtant les 2/3 de l'activité nycthémérale totale.
L'état d'astreinte constitue une forme particulière de travail devant entrer dans le décompte effectif du temps consacré à la continuité du service public (le plus souvent à domicile pour répondre aux appels [1]), tandis que la garde comporte une présence effective sur le lieu de travail au cours de laquelle le praticien peut donner des soins et/ou effectuer divers actes forfaitisés ou nomenclaturés et comptabilisés pendant une période de temps rémunéré.
Rien n'était prévu non plus pour l'urgence, ni pour l'activité des dimanches et jours fériés, les salaires ayant été calculés à un niveau suffisant pour rémunérer forfaitairement dès 1960 ces diverses activités.
Ce fut le grand mérite de la Fédération Nationale C.G.C. des Médecins salariés, contractuels et fonctionnaires et de sa branche hospitalière de définir ces différentes notions, de les introduire peu à peu à tous les stades officiels de l'élaboration des réformes hospitalières et surtout de les intégrer, une fois reconnues, dans les activités multiples du travail, des obligations et des responsabilités du médecin hospitalier afin d'en obtenir une légitime rémunération (voir Annexes 7 et 8).
Enfin, le secteur de la médecine libérale n'était régi jusqu'en 2003 que par le Code de déontologie médicale [2]  prescrivant l'obligation de tout médecin d'assurer la continuité des soins nécessités par l'état d'un malade ou d'un blessé.
La Commission MOLLARET
Le Syndicat National des médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux publics animé par les Professeurs CREYSSEL, MOLLARET et MIRALLIE obtint fin août 1968 de Maurice SCHUMANN, alors ministre des Affaires Sociales et du Président Edgar FAURE, alors ministre de l'Education Nationale la création d'une Commission présidée par M. Jacques GUILLOT, alors Directeur des Hôpitaux.
Cette Commission fut dominée de bout en bout par la forte personnalité du Pr. MOLLARET qui, après de 5 années de travaux (!) aboutit au décret du 15 février 1973 suivi le même jour d'un arrêté fixant les obligations de service de l'astreinte et de la garde ainsi que les rémunérations correspondantes.
On notera que c'est l'organisation CGC des médecins des Hôpitaux publics qui proposa 13 ans plus tôt, dès 1961 le terme "d'astreinte à domicile" [3]  distincte de "la garde" proprement dite, néologisme qui fut accepté et retenu.
L'arrêté du 15 février 1973
Le projet d'arrêté relatif à l'organisation et à l'indemnisation des services de garde dans les hôpitaux publics fut longuement examiné le 7 juin 1971 par le Conseil Supérieur des Hôpitaux sur un texte qui avait déjà fait l'objet de nombreux échanges de vues, de tables rondes, de discussions dans les mois et même les 5 années précédentes.
La laborieuse gestation de ce texte qui ne sera publié que deux ans plus tard, pour modeste qu'il paraissait en apparence, était censé régler en réalité toute l'activité nycthémérale de l'hôpital public qui était loin d'être couverte par des praticiens exerçant à plein-temps et qui ne devaient que 11 demi-journées à l'hôpital par semaine (soit 33h à 38h30 ) sur les 168 h qu'elle comporte. Dans un service qui ne comptait qu'un seul plein-temps comme dans les hôpitaux généraux, il restait donc 129h30 par semaine pendant lesquelles le service devait être obligatoirement assuré par des praticiens exerçant à temps partiel, en fait des assistants ou des attachés.
Toute l'ambigüité de la Réforme hospitalière résidait dans la confusion, probablement involontaire entre les notions de médecins à plein-temps et de service plein-temps.
L'Administration s'aperçut que la fonction médicale hospitalière, avec ses urgences imprévisibles, sa diversité, ses multiples spécialités était unique en son genre, n'avait aucune correspondance ni précédent connu, sauf dans l'armée (sapeurs pompiers) et la police. Elle fut donc obligée d'innover dans un domaine très disparate. Elle était agacée des exigences du corps médical hospitalier qui se manifestait de plus en plus bruyamment, alors que jusqu'ici, les chirurgiens et les accoucheurs des hôpitaux dits de 2ème catégorie, en astreinte de garde 24 heures sur 24, pendant 365 jours par an, étaient, tout "temps-partiel" qu'ils fussent, devenus selon l'expression de l'un d'eux, de "véritables bagnards de la chirurgie", de moins en moins résignés à leur sort.
Que dire alors du médecin hospitalier qui, autrefois, se flattait de venir à tout moment à l'hôpital gratuitement ?
C'est à partir de ce moment qu'on commença à mesurer les conséquences morales, économiques et sociales de la Réforme hospitalière de 1960…
L'échec
En dépit des événements de mai 1968 qui furent à l'origine du rappel de cette revendication de certains hospitaliers, le corps médical et en particulier le corps professoral bénéficiait toujours d'une certaine autorité auprès d'une Administration encore déférente ….
Nous pensions cependant avoir réussi à élaborer un texte qui semblait équilibré et satisfaisant toutes les tendances... Malheureusement, au bout de quelques mois nous avons du nous rendre à l'évidence : conçue avenue de Ségur, cette mesure avait la prétention de régler d'une façon uniforme sur l'ensemble du territoire le problème complexe de la garde et de l'astreinte. En fait, l'extrême diversité des situations la rendait presque inapplicable.
Ce texte fut modifié et complété un certain nombre de fois sans jamais parvenir à une formule satisfaisante. Intégrée par la suite dans les statuts du personnel médical ayant subi eux-mêmes d'importantes modifications, l'astreinte et la garde ont été l'objet de nombreuses réclamations et plusieurs fois de menaces de grèves. [4]
En fait, l'activité croissante des hôpitaux et les contraintes multiples ont obligé les tutelles à considérer ce type d'activité non pas comme le simple prolongement de l'activité de jour, mais bien comme une activité propre "sui generis" constituant par elle même un mode d'exercice spécifique soumis à des contraintes statutaires et bénéficiant d'une rémunération proportionnelle mais toujours plafonnée.
En fait, l'activité d'astreinte et de garde représente une activité plus ou moins importante selon la spécialité qui prolonge l'activité diurne, contribuant à assurer la continuité du service public et justifiant une rémunération complémentaire spécifique.
Le repos compensateur
Un chirurgien allemand avait opéré toute une nuit de garde. Il opère le lendemain matin un autre malade sans avoir dormi. Un accident opératoire survient. Le procès démontre que l'accident était consécutif à la grande fatigue de l'opérateur. L'affaire vient devant la Cour Fédérale de KARLSRUHE qui relaxe le chirurgien et impose un "repos compensateur" pour tout praticien se trouvant dans la même situation.
Ce Jugement dont notre Fédération Européenne avait eu connaissance lors d'une de ses réunions trimestrielles a été rendu en 1973. A partir de cette jurisprudence, nous avons pu avec Jacques SOURDILLE [5]  lancer l'idée d'insérer cette mesure de sécurité et de bon sens dans les nombreuses dispositions statutaires qui ont été élaborées depuis lors. Nous avons eu la satisfaction de voir cette réforme enfin prise en compte dans l'arsenal législatif français en 2002, soit 29 années après l'Allemagne !
La médecine ambulatoire
Le généraliste était par tradition au service de la famille qui l'avait choisi. Elle savait pouvoir compter sur lui en toutes circonstances mais n'en abusait pas. Sauf exception, il était toujours joignable, grâce le plus souvent à son épouse, gardienne du foyer et du cabinet. En milieu rural qui n'était pas toujours branché sur le réseau téléphonique, on faisait parvenir au médecin un message auquel il donnait suite dès le retour de sa "tournée".
A partir des années 50 et surtout dans les grandes villes, certains médecins changèrent progressivement leurs habitudes professionnelles, en les limitant à certaines heures d'ouverture de leurs cabinets. Quels que soient les motifs invoqués, ils cessèrent de répondre aux appels de nuit, les renvoyant sur leurs répondeurs téléphoniques sur un confrère ou sur l'hôpital.
Le Dr. Bernard Claude SAVY, président de l'UNAM avait beau les mettre en garde, cette attitude se généralisa au point que certaines associations comme l'AUMP ou "SOS-médecins" se constituèrent en accord avec les municipalités pour assurer à la population un service médical de nuit qui comblait heureusement une carence sans constituer cependant une concurrence avec le corps médical d'exercice libéral qui avait progressivement abandonné ce secteur.
L'évolution des mentalités
Peu à peu, de proche en proche, les moeurs de la société dite de consommation se sont progressivement transformées vers un confort accru, une diminution du temps de travail et un accroissement des loisirs, l'apparition de besoins nouveaux et avant tout, une augmentation de la consommation de soins, présumés nécessaires ou non, revendiqués par l'ensemble de la population désormais très largement couverte par un système généreux mais coûteux.
Le malade veut être "pris en charge" en totalité, sans attendre, par la meilleure équipe disponible. Il comprend assez mal qu'on ne trouve plus un week-end ou un 15 août à Paris un dentiste pour calmer une rage de dents ou un chirurgien pour greffer un gros orteil victime d'une tondeuse à gazon ! Le seul lieu d'accueil du blessé demeure l'hôpital public où il va attendre qu'une blouse blanche anonyme (interne ? Assistant ? Infirmier ?) vienne s'occuper de lui.
Les généralistes et les spécialistes dont le "téléphone portable" a pourtant transformé l'exercice professionnel, devront nécessairement adapter leurs modes d'exercice en assurant par roulement une présence permanente avec tous les autres acteurs de santé qui constituent les maillons de l'équipe. En cas d'urgence véritable, par exemple une fracture de Dupuytren avec déplacement, qui nécessite la présence simultanée autour d'un plateau technique lourd d'un radiologue, d'un anesthésiste, d'un laborantin, d'un chirurgien orthopédiste et de son aide, d'une IBODE [6], d'un brancardier.
Tout ce personnel entend, pour une urgence survenant en dehors des heures de service normal, être rémunéré pour ce travail supplémentaire en fonction de conventions collectives dans le secteur privé ou de statuts dans le secteur public.
L'article 77
Autrefois, c'est-à-dire pendant le XXème siècle, il ne serait jamais venu à l'idée d'un médecin de refuser de prendre une garde, ni de refuser de répondre à un appel urgent. La morale médicale qui a traversé les siècles avec le serment d'HIPPOCRATE conçu quatre siècles avant J.C. imposait à tout médecin de se porter au secours de son prochain dans le besoin. Cet esprit de charité issu de la civilisation judéo-chrétienne s'inscrivait tout naturellement dans le prolongement de la morale universelle que l'article 77 du Code de déontologie prescrivait jusque dans sa dernière édition de d'avril 1998 en ces termes :
"Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde, de jour et de nuit.
"Le Conseil départemental de l'Ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l'âge du médecin, de son état de santé et éventuellement de ses conditions d'exercice". [7]
Cette obligation était considérée comme naturelle et faisait intégralement partie de la condition morale et professionnelle de tout médecin, même si son geste n'était matériellement pas honoré, quelle qu'en soit la raison.
Ainsi, à l'hôpital, la rémunération du médecin était, comme il est rappelé plus haut, forfaitaire pour l'ensemble de l'activité médicale, de jour, comme de nuit, qu'il s'agisse de l'astreinte à domicile, ou du déplacement suite à un appel pour un avis à donner ou un cas nécessitant un geste médical quelconque, quelle qu'en soit la durée.
Tout médecin hospitalier, quel que soit son rang dans la hiérarchie, trouvait normal, jusqu'en 1968, d'assurer cette permanence des soins, gratuitement, c'est-à-dire sans aucun supplément du salaire horaire, hebdomadaire ou mensuel..
Chacun de nous considérait même comme un honneur de se voir confier, la nuit durant, la responsabilité d'un service hospitalier. Il aurait été bien malséant de revendiquer une rémunération quelconque pour cette activité nocturne qui s'inscrivait tout naturellement dans le prolongement naturel de la fonction médicale d'un praticien hospitalier.
Les temps ont bien changé et le concept du salariat reconnu en 1956 par un arrêt du Conseil d'Etat [8], puis généralisé par la circulaire Bernard CHENOT [9] annonçait une profonde transformation de l'organisation du travail pouvant conduire à terme à l'horloge pointeuse et à la rémunération spécifique des heures supplémentaires.
Pour éviter cette dérive si peu compatible avec la nature même de l'activité médicale de l'époque, notre organisation CGC des médecins hospitaliers avait rappelé la notion qu'un "cadre était recruté pour remplir une fonction et non pour effectuer un travail horaire". Force est de reconnaître que les nouvelles générations n'ont pas attaché le moindre intérêt à cette formule qui nous semblait plus conforme à la déontologie et à l'intérêt du malade.
La fronde de la médecine libérale
Après deux mois de grève des gardes et la journée "sans toubib" du 23 janvier 2002, toutes les professions de santé sont descendues dans la rue pour réclamer une revalorisation de la consultation du généraliste (de 17,53 à 20 Euros).
En réalité, l'objectif poursuivi se situait dans l'ambiance des fameuses 35 heures de Martine AUBRY et de l'approche d'une élection présidentielle suivie d'une élection législative au printemps 2002. Mais, la RTT peut sans dommage s'appliquer au salarié, au médecin hospitalier par exemple, puisqu'il conserve son pouvoir d'achat tout en réduisant - théoriquement - son activité. Par contre, la RTT ne peut s'appliquer au médecin libéral qui, rémunéré à l'acte, ne peut se permettre de réduire son activité sans amputer son pouvoir d'achat. Il doit donc nécessairement obtenir une majoration de la valeur de ses actes.
Finalement, au-delà de la grève des gardes, une majorité de jeunes médecins généralistes se sont ligués contre toute participation imposée au service des gardes. Ils ont obtenu, à la suite de débats mémorables au sein de la Commission DESCOURS de substituer le volontariat à l'obligation ordinale. Il restera à obtenir le consentement de l'Ordre à cette modification profonde de la déontologie, une nouvelle rédaction de l'art. 77 du dernier Code suivi de l'agrément ministériel, et surtout de trouver un nombre suffisant de volontaires. En cas d'échec, il restera aux pouvoirs publics responsables de la continuité des soins à la population de prendre, en cas de carence, toutes les mesures nécessaires, c'est-à-dire la réquisition préfectorale …!
Un nouvel état d'esprit
D'un siècle à l'autre, la société a changé et les médecins aussi. Notre génération avait été élevée dans le culte du travail que des lois sociales ont cherché à rendre moins rude, surtout dans les métiers manuels, dangereux ou nécessitant d'importants efforts physiques.
La mécanisation, une abondante réglementation, un accroissement des richesses produites malgré deux guerres mondiales particulièrement meurtrières et dévastatrices ont progressivement ouvert la voie à une civilisation dite de loisirs où le travail est considéré non comme une vertu mais comme un obstacle.
Dans le domaine médical, un excellent article de Sandrine BLANCHARD [10]  explique les choix de carrière des internes : ils recherchent celles qui offrent les meilleures rémunérations, comportent un minimum de risques, de fatigue, et d'obligations de garde, un maximum de temps à consacrer à la vie familiale, aux distractions ou aux voyages.
Sur la photographie d'une banderole prise à l'Hôpital de MONTPELLIER, on pouvait lire :
" Internes fatigués, patients en danger"
Cet avertissement est stricto sensu exact. Un interne qui a effectué son travail normal de jour et qui a pris à la file deux gardes de nuit chargées n'est plus aussi fiable qu'après une bonne nuit de sommeil. Ce faisant, le texte recherche le soutien du malade en laissant planer la menace d'une baisse de la qualité des soins.
L'article s'achève sur cette phrase qui aurait fait scandale 50 ans plus tôt :
"Tout le monde veut travailler moins et gagner plus ! "
 
1.
L'invention récente du téléphone portable a considérablement allégé les lourdes charges représentées naguère par les astreintes obligatoirement assumées à proximité d'un poste fixe. 
2.
Le premier Code de déontologie médicale a été fixé par le décret n° 55-1591 du 28 novembre 1955. Il a été modifié successivement par le décret n° 77-638 du 21 juin 1977, par le décret n° 79-506 du 28 Juin 1979, par le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995, et par le décret n° 97-503 du 21 mai 1997. 
3.
Le terme d'astreinte à domicile utilisé en effet pour la première fois par l'Union Nationale CGC des Médecins des Hôpitaux Publics le 16 janvier 1961 lors d'une audience accordée par M. Bernard CHENOT était défini comme "une sujétion imposée à domicile, totale ou partielle, continue ou périodique" par opposition à "la permanence, sujétion imposée sur les lieux de travail, en dehors et en sus de l'horaire normal de service" et à "l'appel de garde, survenant en cours d'astreinte". Chacune de ces trois circonstance devait appeler un mode de calcul des avantages attachés à chacune de ces sujétions de service ( récupération ou rémunération supplémentaire hors plafond). Après M. Bernard CHENOT le 7 juillet 1961, M. Joseph FONTANET le 8 Janvier 1962 et M. Raymond MARCELLIN le 8 Juin 1962, tous les ministres de la Santé ont été successivement et personnellement instruits de cette conception nouvelle de l'astreinte et de la garde qui ne seront retenues et actées que 5 ans après les événements de 1968…! 
4.
Voir "Un nouveau bricolage promis à l'échec" in Cahiers de Chirurgie n° 60-15ème année,4/ 1986, p.112/113 
5.
Ophtalmologiste des Hôpitaux de la Région de Paris, Député puis Sénateur des Ardennes, ancien Secrétaire d'Etat à la Recherche dans le 2ème Gouvernement Raymond BARRE, a pendant plusieurs années représenté les Médecins Hospitaliers CGC au Conseil Supérieur des Hôpitaux et à la Fédération Européenne des Médecins Salariés. 
6.
On disait autrefois "panseuse". Aujourd'hui, l'IBODE est l'Infirmière de Bloc Opératoire Diplômée d'Etat 
7.
Décret n°79-506 du 28 juin 1979. 
8.
Arrêt du 7 janvier 1956, 7ème sous-section du contentieux cité à plusieurs reprises : "la rémunération du médecin hospitalier a fiscalement le caractère d'un salaire" 
9.
Circulaire du 15 décembre 1959 prescrivant l'immatriculation à la Sécurité Sociale de tout médecin hospitalier à partir du 1er janvier 1960 
10.
Le Monde 2 janvier 2003