Après l'échec du plan GAZIER (fin de la IVème République) et le retour au pouvoir du Général de Gaulle (début de la Vème République), les rapports entre le corps médical et le gouvernement de Michel DEBRE vont prendre une nouvelle orientation.
La médecine hospitalo-universitaire
D'abord dans le domaine hospitalo-universitaire avec les Ordonnances des 11 et 30 Décembre 1958 instituant les C.H.U.pour supprimer la dualité "hôpital-Faculté" et généraliser le plein-temps permettant d'assurer une triple mission, soins, enseignement et recherche réglementairement institutionnalisée par le fameux décret n° 60-1030 du 24 septembre 1960[1]. Ce texte fut bientôt complété par la réforme hospitalière d'août 1961[2], ces deux textes se substituant progressivement au fameux R.A.P. du 17 avril 1943[3] qui avait, entre autres, déjà ouvert aux assurés sociaux les portes de l'hôpital jusqu'ici réservé aux indigents.
L'enseignement
L'unicité du diplôme de Docteur en médecine délivré jusqu'alors par la Faculté aux étudiants au terme de 7 années d'études (dont une préparatoire, le PCB) permettait, selon une boutade bien connue, "d'exercer la médecine sans être poursuivi pour exercice illégal !"
Cette plaisanterie ne signifiait pas que l'enseignement était nul. Il était au contraire scientifiquement assez complet, mais seulement théorique et presque toujours l'après-midi à la Faculté. La partie clinique représentée par le contact avec le patient n'était réalisée que par les stages hospitaliers du matin dans des services dits "de clinique" tenus par des Professeurs titulaires d'une chaire d'enseignement[4]. Le Patron était secondé dans cette tâche par son ou ses agrégés, mais aussi et surtout par les chefs de clinique. Tout le monde se souvient de la cohorte des stagiaires en blouse, désoeuvrés, allant d'un endroit à l'autre à travers les couloirs de l'hôpital, préférant préparer les examens de la Faculté qui n'étaient pas toujours de simples formalités. Mais, pour apprendre son métier, le futur médecin ne pouvait obtenir des fonctions cliniques de responsabilité qu'en se présentant aux concours de l'externat puis de l'internat des hôpitaux de ville de Faculté.
L'unité de lieu réalisée par la Réforme supprima, en théorie du moins, les allées et venues entre l'hôpital et la Faculté. La Réforme donna à tous les chefs de service en exercice la possibilité de devenir professeurs s'ils acceptaient de prendre le plein-temps.
Par contre, la fusion des Hôpitaux (promus CHU) et des Facultés de Médecine déclencha un bouleversement complet tant dans les habitudes que dans les résultats obtenus aussi bien pour la formation de base des futurs médecins que pour l'enseignement des spécialités.
Pour bien en mesurer les conséquences directes ou induites, il nous suffira d'énumérer la liste des principaux rapports confiés à d'éminentes personnalités par les gouvernements successifs qui ont eu à traiter de la formation dispensée pendant le 3ème cycle des études des futurs médecins :
formation et place du généraliste :
  • Commission et rapport du Conseiller d'Etat Louis FOUGERE (1975), avec une participation officieuse et prolongée avec le Président

  • Commission et rapport du Conseiller d'Etat ORDONNEAU

formation du spécialiste :

  • projet JEANNENEY (1966)

  • projet LEGRAIN (1969)

  • projet CASTAIGNE (1971)

  • projet CHARBONNEAU (1972)

  • projet BERNIER (1973), avec une participation officielle à l'élaboration du rapport

  • projet RAPIN (1975)

En parcourant la presse professionnelle de l'époque couvrant les 15 années qui enjambent les événements universitaires de 1968, on peut se faire une idée de l'embarras des pouvoirs publics face à des revendications multiples dans un milieu en pleine transformation, chaque catégorie cherchant, à travers des surenchères corporatistes ou syndicales, soit à préserver ses anciennes prérogatives, soit à conquérir des avantages ou des débouchés jusque là inaccessibles.
Le Pr. Jean Charles SOURNIA, alors Médecin-Conseil National de la CNAMTS et qui sera plus tard nommé Directeur Général de la Santé, a parfaitement résumé la situation en déclarant au XVIIIème Congrès de la Fédération nationale des internes et anciens internes des hôpitaux de Régions sanitaires (Colmar 4-7 Septembre 1975) :
" Les jeunes médecins, dans 10 ans, ne pratiqueront vraisemblablement pas la même médecine qu'ils souhaitent aujourd'hui, ni non plus celle qui est pratiquée actuellement. Le malaise qui frappe aujourd'hui le corps médical vient peut-être de ce que la médecine bouge trop vite. En 15 ans, elle a connu l'instauration du plein temps hospitalier, le développement du salariat. Notre médecine s'adapte sans cesse au remue ménage permanent des idées de la société française. Nous nous devons, nous médecins, de suivre son évolution car elle sera ce que nous la ferons. "
(in Gazette médicale de FRANCE, supplément n° 14 au n° 28 du 26 sept. 1975)
Un grand nombre d'ouvrages ont été consacrés à la Réforme DEBRE. Mais, bien que ce chapitre soit diversement commenté, le secteur privé des plein-temps, autre originalité de la Réforme, est resté un sujet habituellement abordé avec une certaine gêne.
 

Le secteur privé, le catalyseur de la Réforme

La Réforme DEBRE n'a pu voir le jour qu'à la faveur d'une innovation révolutionnaire en permettant à des Professeurs de médecine et à ce titre, fonctionnaires de l'Education Nationale, d'ouvrir un cabinet libéral dans des locaux de l'Etat, sous la tutelle de son Administration !

Dès que furent connues les grandes lignes de la Réforme, le corps professoral se divisa en deux clans farouchement opposés. L'un violemment hostile, mené par le Professeur Pierre MOLLARET, éminent Médecin des Hôpitaux de Paris, représentant, avec les Professeurs CREYSSEL (Lyon) et MIRAILLIE (Nantes) le Syndicat National des Médecins, Chirurgiens, Spécialistes, l'autre favorable, représenté par les nombreux élèves et amis du Pr. Robert DEBRE qui comptait surtout sur l'appui de la jeune génération.

Il ne faut pas oublier les anciennes querelles d'école, les rivalités personnelles, les liens étroits avec le nouveau pouvoir politique[5] ni surtout les séquelles de l'occupation allemande : le Pr. Robert DEBRE qui avait du quitter ses fonctions et son service de l'Hôpital des Enfants Malades, était entré dans la clandestinité. Il fut obligé de se cacher chez l'un ou l'autre de ses élèves ou de ses amis, participant à des actions de résistance jusqu'à la Libération où il put reprendre son rang et toutes ses activités.

Pour attirer les grands noms, principalement parisiens, et les convaincre du bien-fondé de l'exercice à plein-temps dans une unité de lieu, il fallait leur permettre de garder leur clientèle de ville en la transférant elle-même à l'hôpital public dans des conditions particulières.

On imagine sans peine le drame de conscience des hauts fonctionnaires[6] chargés de faire entrer dans les textes un pareil mélange des genres, d'autant plus que cette réforme "postulait l'extinction d'un privilège conçu dès l'origine comme temporaire[7]". On imagine également les réticences des grands patrons qui ne voulaient pas cautionner par leur présence, une réforme refusée par la majorité de leurs collègues.

Pour obtenir leur consentement, le Pr. Robert DEBRE fut obligé de les recevoir un par un, à sa table et de déployer tous ses efforts de séduction, promettant - et obtenant - les crédits nécessaires pour satisfaire toutes les exigences des uns et des autres à raison du sacrifice qu'on leur demandait... J'ai personnellement reçu 23 ans plus tard les confidences du Professeur Roger COUVELAIRE, chirurgien urologue de renommée mondiale, dont toutes les demandes furent acceptées au cours d'un repas sans aucune difficulté...

Bien qu'il fut [8] réservé en principe aux CHU, ce secteur privé des plein-temps fut, par souci d'égalité, étendu aux médecins non universitaires recrutés à plein temps dans les Hôpitaux publics appelés à l'époque de "premier" ou de "second groupe".

Faut-il rappeler que ce secteur privé est en général jugé inégalitaire par le personnel hospitalier et qu'il donne toujours lieu à certains abus ou anomalies de la part des bénéficiaires malgré une réglementation toujours rappelée, voire renforcée mais souvent négligée ? Ces abus ont été dénoncés dans les rapports célèbres de l'IGAS et de la Cour des Comptes dès 1979.

Supprimé mais à partir de 1986 seulement par Jack RALITE, ministre communiste de la Santé à l'arrivée de la Gauche au pouvoir en 1981, il fut rétabli in extremis dans un DDOS du 27 janv.1987 par Michèle BARZACH, ministre RPR de la Santé dans le Gouvernement CHIRAC pendant la première cohabitation.

Le secteur privé des hospitaliers plein-temps est toujours en vigueur en 1998. Il soulève peut-être moins de passions mais reste controversé. 

 

Réflexions autour des Réformes

Les opinions sont encore aujourd'hui très partagées.

Pour les uns, la Réforme a modernisé l'hôpital traditionnel, réservé aux pauvres, qui somnolait depuis le XIXème siècle et propulsé la médecine française dans la voie des progrès techniques au point de devenir l'une des meilleures du monde par l'élévation de son niveau scientifique. Ne disait-on pas que la Réforme DEBRE avait été conçue dans la perspective de futurs prix NOBEL ...? L'hôpital public jusqu'alors réservé aux indigents est devenu accessible à toutes les couches sociales,... en grande partie grâce au secteur privé. La Réforme a enfin permis de former les meilleurs spécialistes et la fierté qu'elle inspirait désormais était légitime, tout au moins pendant la période faste dite des « trente glorieuses ».

Pour les autres, la généralisation du plein-temps a accentué la séparation et les rivalités entre le monde hospitalier public et la médecine libérale dite de ville tout en générant ce qu'on a appelé "l'hospitalo-centrisme." avec le risque d'une certaine "déshumanisation". La Réforme n'a connu ses limites qu'à la fin des 30 glorieuses: "L'Hôpital face à la crise : trop de lits, trop de dépenses, trop de médecins" pouvait résumer une Assemblée générale de médecins hospitaliers dès 1979[9]. Mais, il a fallu attendre 19 ans plus tard, la 3ème Ordonnance du Plan JUPPE d'avril 1996 pour tenter de corriger les excès commis depuis 1960.

Comme toujours, la vérité se situe entre les deux positions mais il est plusieurs faits que chacun a pu constater :

L'amélioration des techniques a permis de réduire les durées de séjour, d'où un excédent considérable de lits d'hospitalisation déjà dénoncé dès le VIème Plan (1971).

Si les premières "générations DEBRE" ont permis à la Réforme de s'épanouir dans l'enthousiasme, on a observé rapidement une disproportion entre les besoins de l'enseignement déjà largement couverts (à l'inverse de ceux des soins[10]) tandis qu'on multipliait inconsidérément le nombre des CHU et qu'on diminuait progressivement par trois le nombre des étudiants devant le risque de pléthore ! Aussi un certain nombre de spécialistes ne pouvant plus accéder aux postes de professeurs pourvus trop rapidement pour 25 ans ont quitté l'hôpital public pour le secteur libéral. Ils ont parfois été remplacés à l'hôpital public par des praticiens encore non qualifiés, se contentant d'un salaire de début de carrière. 

Sous la multiplicité et la complexité des tâches administratives, l'hôpital s'est "bureaucratisé "en donnant une importance croissante aux gestionnaires recrutés en grand nombre. Aussi, à des degrés divers, les différentes catégories de personnels traversent une crise morale et matérielle qui a débuté avec les deux chocs pétroliers de 1976 et de 1978 et qui s'est prolongée jusqu'à nos jours. Mais il convient de préciser que cette crise frappe également, d'une façon quasi générale, les hôpitaux des autres pays industrialisés comme l'ont montré les rencontres intersyndicales européennes[11].

L'augmentation vertigineuse des coûts est une des retombées néfastes de la Réforme DEBRE, toujours entourée d'une discrétion embarrassée lorsqu'on l'évoque... Indépendamment de la politique de rénovation et d'extension du parc hospitalier qu'elle a entraînée et qui fut trop longtemps poursuivie - on n'arrête pas facilement un pétrolier lourdement chargé et lancé à pleine vitesse - la Réforme DEBRE comportait et comporte toujours un défaut majeur.

En généralisant le plein-temps, le fossé entre la ville et l'hôpital s'est progressivement et profondément creusé, séparant de part et d'autre des grilles de l'hôpital, deux mondes pratiquant deux médecines. Les hospitalo-universitaires de 2ème génération ont formé à leur image des médecins généralistes appelés à exercer plus tard en ville, forme d'exercice qu'ils n'avaient jamais pratiqué eux-mêmes à la différence de leurs propres Maîtres.

Ainsi, au lieu d'enseigner à leurs élèves une médecine essentiellement clinique avare d'examens complémentaires, ils ont formé les futurs généralistes à une médecine scientifique, inadaptée à leur future pratique.

André JOUSSAUME qui représentait la CGC dans les Commissions du Plan et de la Réforme Debré avait beau prévenir "nous sommes en train de fabriquer des "médecins chers" qui n'examinent presque plus leurs malades, s'en remettant comme ils l'avaient vu faire à l'hôpital, à de multiples examens de laboratoire - d'autant plus inutiles qu'ils ne lisent parfois même pas les résultats - et à des investigations de toutes sortes ! ". Il parlait dans le vide.

Il ajoutait malicieusement: « Demandez-donc à un enseignant le prix d'une radio du thorax ou d'une glycémie en ville ! ».

1.
Un des objectifs presque ouvertement poursuivis par le Pr Robert DEBRE consistait à créer les conditions les plus favorables pour obtenir des prix NOBEL pour la médecine hospitalo-universitaire française...! 
2.
Par la suite, une foule de décrets, d'arrêtés et de circulaires accompagneront et donneront sa forme définitive à la Réforme DEBRE jusqu'à la loi BOULIN du 31 décembre 1970 limitée à l'organisation hospitalière. 
3.
Ce décret portant Réglement d'Administration Publique pris en application de la loi du 21 décembre 1941,comportait 248 articles constituant la première charte de l'hospitalisation publique.

Ouvrant pour la première fois les hôpitaux aux assurés sociaux créés en 1930, il établit toute la structure hospitalière en services, sa hiérarchie, les différents statuts de ses personnels, son fonctionnement interne, etc...

Ce texte rédigé en 18 mois par 3 fonctionnaires dans les pires conditions entre Vichy et la rue de Tilsitt à Paris, Mlle Marianne DEMOLON, Mme Henriette FARCAT et Mme FABREGUE est un véritable chef d'oeuvre technique qui a modelé toute l'organisation hospitalière publique pendant plus de 40 ans.

A l'opposé de nombreuses réformes promulguées par VICHY, comme par exemple l'institution du Conseil de l'Ordre des Médecins, le RAP du 17 avril 1943 n'a jamais soulevé la moindre critique de la part de quiconque en dépit des tensions politiques diverses qui ont suivi cette époque troublée. 
4.
Les services dirigés par des médecins ou chirurgiens des Hôpitaux pourtant de grande valeur professionnelle et pédagogique n'étaient pas agréés comme services d'enseignement. Ils ne reçurent des stagiaires plus tard que par rares dérogations. 
5.
La Réforme Hospitalo-Universitaire n'aurait jamais pu voir le jour sans l'estime personnelle que le Général de GAULLE portait au Pr. Robert DEBRE, sans la présence de son fils Michel à Matignon en qualité de Premier Ministre du premier gouvernement de la Vème République, sans le soutien de Mr Antoine PINAY, ministre des Finances qui accepta le principe du double traitement, de Mr Bernard CHENOT, Vice Président du Conseil d'Etat et à l'époque, ministre de la Santé dans le gouvernement Michel DEBRE 
6.
La mise en oeuvre de la Réforme a reposé pour l'essentiel, là encore, sur trois hauts fonctionnaires, le Pr. Eugène AUJALEU, directeur général de la Santé publique, assisté de sa fidèle collaboratrice, Mlle Marianne DEMOLON pour le volet hospitalier, Mr Alexandre EPIFANOFF, maitre des requêtes au Conseil d'Etat pour le volet Education nationale et enfin, Raymond MARTINET, directeur du Budget pour le montage financier. Je connaissais personnellement Mr. MARTINET qui habitait dans le même immeuble que moi et qui a bien voulu me confier certains aspects du déroulement de la Réforme. J'ai ainsi appris notamment que le coût de la Réforme avait été considérablement sous-estimé ... 
7.
Marie-Laure MOQUET-ANGER - Le statut des médecins hospitaliers publics . PUF éd. 1994. Voir également <i>l'Honneur de vivre</i>, par Robert DEBRE, HERMANN et STOCK éd., où l'auteur précise la caractère temporaire du secteur privé des hospitalo-universitaires (p.352 et 355) Paris 1974. 
8.
Lors des entretiens - à son domicile du 5, rue de l'Université - que le Pr. Robert DEBRE m'accorda dans cette période en qualité de secrétaire de l'Union Nationale C.G.C. des médecins des hôpitaux publics, je me suis aperçu que mon illustre interlocuteur connaissait tous les grands hôpitaux du monde entier mais n'avait que des notions imprécises sur les <i>petits</i> hôpitaux français, confondant par exemple CREIL, CRETEIL et CORBEIL ! Apparemment, la réforme n'avait été conçue au départ que pour les Hôpitaux de ville siège de Faculté.

De même le secteur privé des plein-temps n'avait été créé qu'à titre transitoire, comme catalyseur de la Réforme, comme le Pr. DEBRE l'a lui-même rappelé dans son livre <i>l'Honneur de vivre</i> (1974 HERMANN et STOCK éditeurs, voir pages 352 et 355) écrit 15 ans plus tard. Mais comme il est de règle, le provisoire est devenu définitif, à moins qu'un gouvernement n'en décide autrement dans l'avenir. 
9.
L'avertissement prophétique de l'Assemblée Générale de l'Union Syndicale C.G.C. des médecins hospitaliers du dimanche 17 Juin 1979 n'a pas été pris au sérieux et il a même soulevé une polémique. 
10.
Cette situation a entrainé la création du corps des <i>mono-appartenants</i>, médecins hospitaliers sans fonctions universitaires officielles dans les CHU, d'ou une frustration permanente des intéressés tant morale que matérielle.... 
11.
Voir notamment les travaux de le Fédération Européenne des Médecins Salariés fondée en 1963 et actuellement présidée par le Professeur Marzio RESTI, chirurgien, via Césaresco 78, 25128 BRESCIA (Italie) (Bureau parisien : 53, rue du Rocher 75009 Paris)