La 3ème Ordonnance JUPPE d'avril 1996 avait prévu le rapprochement des hospitalisations publique et privée. Or leur mode respectif de financement totalement différent pouvait paraître un obstacle insurmontable.

 

Schématiquement

  • le secteur public est soumis au budget global instauré en 1983 et généralisé en 1985. Il englobe la rémunération du corps médical salarié selon des grilles statutaires.

  • les praticiens salariés du secteur privé assimilé ( ou non) relèvent d'une Convention collective négociée avec l'employeur ( Centres de lutte contre le cancer, hôpitaux privés, Croix Rouge, FEHAP, etc )

  • le secteur privé dit commercial (!) relève

  • pour l'établissement d'un prix de journée déterminé par la Convention d'hospitalisation

  • pour le corps médical d'exercice dit libéral (!) de la rémunération à l'acte selon une tarification conventionnelle fixée par une Nomenclature générale des actes professionnels (N.G.A.P) rénovée par la CCAM après plusieurs années de travaux complexes.

Outre la difficulté de tarifer l'acte technique isolé, le mélange des genres ne permet ni les comparaisons objectives, ni l'homogénéité du système, ni surtout les économies recherchées, la rémunération à l'acte étant réputée inflationniste, sauf dans le cas de l'acte lourd, unique et non répétitif.

 

La Nomenclature a montré en outre ses limites : inadaptation à l'évolution rapide des techniques, conception archaïque par régions anatomiques et par spécialités d'une échelle de coefficients multiplicateurs d'une lettre-clé déterminée dont la valeur marchande est l'objet de négociations périodiques selon le volume d'actes, et les possibilités financières des caisses, l'absence de critères qualitatifs, etc.

 

Certes, le P.M.S.I laborieusement instauré depuis 1982 a déjà fourni d'intéressantes indications, notamment après l'expérimentation dite du "LANGUEDOC-ROUSSILLON" en exploitant les résultats d'un grand nombre de groupes homogènes de malades (GHM). Il a permis de démontrer de façon irréfutable que le secteur libéral était, en chirurgie en particulier, nettement moins onéreux que le secteur public, ce que tout le monde savait mais ne parvenait pas à démontrer.

 

Par ailleurs, les pouvoirs publics cherchaient depuis la loi BOULIN de 1970, une formule mieux adaptée. La loi EVIN de juillet 1991 avait proposé une expérimentation sur cinq ans de la tarification à la pathologie. Cette proposition est restée lettre morte jusqu'à ce que la FIEHP et l'UHP, suivies en … mars 1999 (8 ans plus tard !) par la puissante Fédération de l'Hospitalisation Publique de France (FHF), se déclarent favorables à l'expérimentation généralisée de cette formule.

 

Puisque toutes les composantes de l'hospitalisation avaient fini, par le geste bien tardif de la FHF, par se mettre d'accord, les événements se sont alors précipités et l'art. 55 de la loi de CMU adoptée le 30 juin 1999 mais promulguée seulement le 27 juillet par suite d'un recours devant le Conseil Constitutionnel, reprend intégralement la loi EVIN de 1991, et en prévoit même le financement.

 

On remarquera que le corps médical était resté indifférent à ce débat, à l'exception du COLLEGE NATIONAL des CHIRURGIENS FRANÇAIS et de la FEDERATION NATIONALE des PRATICIENS des Ets PRIVES, principales composantes de la future UCCSF constituée en 1992.

 

Instruits par certains travaux du VI ème PLAN (1971 – sous commission de la Santé et des Prestations sociales ), les représentants des chirurgiens qui avaient participé à l'étude de cette formule, ont pu observer sa réalisation quelques années plus tard, depuis 1987 au Centre Cardio-Thoracique de MONACO, établissement pilote dont ils ont rendu compte à plusieurs reprises dans les CAHIERS de CHIRURGIE [1] … dans l'indifférence générale.

 

Le modèle du Centre Cardio-Thoracique de MONACO

 

Ce Centre est assimilable à une clinique privée conventionnée ultra moderne de 12.000 m2 répartie sur 12 niveaux et d'une capacité de 18 à 38 lits répartis sur 3 niveaux . Il est dirigé par son concepteur le Pr. Vincent DOR et fonctionne à la satisfaction générale depuis 20 ans. [2]

 

Le principe est simple : à la place de la rémunération à l'acte complétée par les frais d'hospitalisation détaillés dans le bordereau de facturation n° 615 en vigueur dans tout établissement conventionné, on calcule le montant prévisionnel global forfaitaire pour une pathologie précise pour un patient classé selon 3 typologies . Un forfait couvrant une période déterminée de 6 mois à un an. Chaque cas est ventilé selon les charges de structure, les frais de personnel, les honoraires des praticiens selon une clé de répartition entre les divers spécialistes faisant partie de l'équipe soignante, les fournitures consommables, l'ensemble étant stabilisé et régulé par un fonds de garantie, principale originalité du système assurant sa viabilité.

 

La rémunération du spécialiste ne dépend plus directement d'une Nomenclature dressant une hiérarchie des actes mais d'un coût global forfaitaire établi en commun par les gestionnaires du ou des plateaux techniques lourds, le ou les assureurs et le corps médical qui est directement associé à l'évaluation périodique de la valeur marchande de ses prestations.

 

Cette formule comporte un double avantage :

  • la persistance du principe de la rémunération à l'acte rassure les praticiens restés très attachés au principe de la médecine libérale et à l' indépendance du prestataire de services qui n'est toujours pas placé dans un état de subordination administrative constitutive du salariat et que de toutes façons, les établissements privés ne seraient pas actuellement en état de supporter toutes les conséquences contributives.

  • seule la valeur marchande de l'acte est incluse dans le forfait global d'honoraires périodiquement négocié, rendant inutile tout dépassement et par conséquent tout recours au secteur 2, seulement conservé pour la symbolique du système.

Faut-il rappeler que la valeur nomenclaturaire de l'acte était déjà incluse dans le système conventionnel d'origine pour une période forfaitaire de soins de 20 jours ?

 

Ce Centre uniquement consacré à la pathologie intra-thoracique pourrait servir de modèle aux études prévues par les nouveaux textes qui s'inscriront dans le prolongement du PMSI et devraient permettre d'évaluer les coûts de diverses pathologies et éventuellement d'élaborer une tarification correspondant aux frais engagés et au service rendu.

 

Il sera sans doute nécessaire de compléter ce nouveau système en cas de pathologies associées nécessitant des investigations et des actes thérapeutiques complémentaires.

 

En réunissant les parties hautes (frais de séjour) et les parties basses (honoraires) du bordereau 615 en vigueur [3], il deviendra possible d'établir avec une certaine précision des prévisions budgétaires plus fiables que par le passé et d'exercer un véritable contrôle de la qualité des soins dispensés dans toutes les formes d'hospitalisation grâce à une méthodologie uniforme.

L'UCCSF a toujours manifesté son souhait de participer à cette recherche comme elle le fut naguère au sein des groupes de travail du PMSI.

 

 
1.
voir notamment le n° 65 – 17 ème année, 1er trimestre 1988- p. 83-87 
2.
Ce centre est souvent confondu avec le Centre Hospitalier Princesse Grâce, établissement public de 500 lits situé également dans la Principauté, dont tous les praticiens exercent à temps partiel et peuvent traiter leurs patients dans le secteur clinique. 
3.
Le bordereau 615 fut institué dès 1950 dans la région parisienne dans les cliniques conventionnées. Il fut généralisé avec l'extension du tiers-payant. Dans les hôpitaux publics où le B.615 entra en vigueur vers 1960 par GHM, il fut supprimé lors de l'institution du budget global en août 1983. Il conviendrait de le rétablir jusqu'à ce que tout le système soit uniformisé.