L'évolution de la politique
et de la réglementation hospitalières depuis 1943
Du statut unique de 1943 des médecins hospitaliers exerçant tous à temps partiel, on est passé à une vingtaine de statuts différents, véritable mosaïque de textes inspirés par de multiples nécessités, mal ajustés entre eux et perpétuellement modifiés.
Les premiers statuts étaient relativement courts (50 articles env.). Les suivants, après 1984, furent plus copieux, 80 à 90 articles, sans parler des dispositions transitoires toujours abondantes.
  • les internes, les résidents et les faisant fonction régis par le décret n° 83-785 du 2 septembre 1983
  • les hospitalo-universitaires de la Réforme Debré (décret n° 60-1030 du 24 septembre 1960) modifié par le décret n° 84-135 du 24 février 1984
  • les hospitaliers plein-temps des hôpitaux généraux (ou non universitaires) institués par le décret n° 61-946 du 24 août 1961 remplacé par le décret n° 84-131 du 24 février 1984.et modifié par les décrets n° 99-583 du 6 juillet 1999.et n°99-693 du 6 août 1999.
  • le Cadre hospitalier temporaire des anesthésistes et hémobiologistes du 14 juin 1966 qui deviendra définitif le 8 mars 1978
  • les hospitaliers à temps-partiel du 3 mai 1974, modifié par le décret n° 85-384 du 29 mars 1985, par le décret n°95-242 du 28 février 1995, par le décret n°99-564 du 6 juillet 1999 et par le décret n° 93-111 du 21 janvier 1993
  • les médecins attachés du 9 juin 1961 pour les CHU
  • les médecins attachés du 2 août 1963 pour les hôpitaux dits de 2ème catégorie (ou non CHU) réunis dans le statut unique régi par le décret n°81-291 du 30 mars 1981 modifié par le décret 2003-769 du 1er août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des Ets publics de santé (JO du 10 août 2003)
  • le cadre des mono-appartenants plein-temps des CHU modifié par le décret n°87-622 du 3 août 1987
  • les assistants spécialistes des hôpitaux régis par le décret n° 87-788 du 28 septembre 1987
  • les praticiens contractuels des établissements publics de santé (décret n° 93-701 du 23 mars 1993)
  • les praticiens adjoints contractuels régis par le décret n° 95-569 du 6 mai 1995

A ces différents statuts, s'ajoutent les règlements

  • de l'astreinte et de la garde du 15 février 1973 et les multiples arrêtés d'application
  • des urgences avec le repos de sécurité,
  • de l'activité libérale des praticiens temps-plein dans les établissements publics de santé régie par les décrets n°87-944 et n° 87-945 du 25 novembre 1987

De proche en proche, après avoir en 1984 dissocié le grade de la fonction, on évoluera vers un double statut homogène :

  • celui de PUPH
  • celui unique de PH (temps plein et temps partiel)
  • recrutés par un concours national unique fixé par le décret n° 99-517 du 25 juin 1999

Cette évolution échelonnée sur une soixantaine d'années (1943-2003) est amenée à se poursuivre selon le rapprochement prévu par les Ordonnances JUPPE de 1996 des cliniques privées et de l'hôpital public.

La réduction du temps de travail (RTT) issu de la loi AUBRY des 35 heures est appelée à modifier ce fragile équilibre en impliquant une augmentation des effectifs médicaux que la démographie ne peut pas satisfaire actuellement.

 

Les réformes hospitalières

Parallèlement à la médecine de ville, essentiellement libérale, l'Etat a ouvert le dossier hospitalier au lendemain de la défaite de 1940, pour permettre aux premiers assurés sociaux issus des textes de 1930 d'être accueillis dans des structures hospitalières qui devaient être impérativement reconstruites et réorganisées.

Cette tâche immense fut entreprise par l'Etat français avec la loi du 21 décembre 1941 et le RAP [1]  du 17 avril 1943 instituant dans le cadre d'un Secrétariat général de la Santé, une Direction de l'Assistance chargée d'organiser les Hôpitaux et Hospices jusqu'alors sous la tutelle des communes. Ces textes définissent les statuts de leurs personnels, les ouvre aux premiers assurés sociaux, autonomise l'AP de PARIS, de MARSEILLE, les Hospices civils de LYON, crée les hôpitaux psychiatriques, les sanatoria et les Etablissements de bienfaisance.

Cette nouvelle architecture avec ses 238 articles s'est révélée bien conçue et répondant aux contraintes de l'époque. Elle a inspiré et balisé pendant plus de 40 ans les principales étapes des réformes entreprises par la suite.

De toutes les Réformes conçues pendant cette période troublée, celle concernant les hôpitaux n'a jamais soulevé dans les périodes suivantes la moindre critique…

IVème République (1944 – 1958)

L'Ordonnance du 19 Octobre 1945 remplace la Direction de l'Assistance par celle de l'Entraide sociale qui poursuit la même politique en étendant ses compétences par une sous-direction technique chargée de l'équipement et des constructions.

Une simple circulaire du 24 Juin 1948 substitue à l'Entraide sociale, une Direction générale de l'Hygiène publique au sein de laquelle est crée une sous-direction des hôpitaux qui va gérer le fonctionnement administratif et financier de tous les établissements publics et privés d'hospitalisation.

Le décret du 31 juillet 1956 instaure la Direction Générale de la Santé.

Débuts de la Vème République :

L'Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 crée les CHU supprimant la dualité Hôpital/Faculté, le décret n° 60-1030 du 24 septembre 1960, généralisant le plein temps hospitalier avec possibilité d'un exercice privé intra-hospitalier public.

Le décret n° 70-1052 du 13 novembre 1970 crée la direction des hôpitaux et la loi BOULIN du 31 décembre 1970 institue le service public hospitalier, crée les Ets dits PSPH, institue la planification des établissements en instaurant la carte sanitaire et la continuité du service public.

L'intermède de la direction unifiée : 1980-1981

Le décret n° 80-580 du 25 juillet 1980 réunit dans une même direction la direction générale de la santé et la direction des hôpitaux. Cette direction générale est confiée à un grand commis de l'Etat, M. Jean CHOUSSAT, Inspecteur Général des Finances unanimement respecté[2].

Cette nouvelle structure comportait 3 sous-directions seulement, prévention et organisation des soins, constructions et équipements, personnels des établissements avec un organigramme simplifié.

Les décrets n° 81-1008 du 10 novembre 1981 et n° 81-1092 du 11 décembre 1981 séparent à nouveau les deux directions (Santé et hôpitaux) et mettent fin prématurément à cette expérience qui paraissait rationnelle.

Parmi toutes les hypothèses avancées pour justifier cette décision précipitée, il ne reste que le changement politique intervenu le 10 mai 1981 …

L'hospitalisation publique de 1982 à 1991

En 10 ans, l'importance de l'activité hospitalière se traduit par diverses modifications successives de l'organigramme de ce secteur d'activité conduisant à une seconde loi portant réforme hospitalière (Loi EVIN du 31 juillet 1991) qui définit une politique de planification régionale adaptant l'offre de soins au besoins sanitaires, renforce l'autonomie des établissements publics de santé et instituant encore timidement une complémentarité entre les secteurs publics et privés.

5 sous-directions et 21 bureaux complètent un organigramme remodelé où l'informatique prend une place croissante.

Le Plan JUPPE

Les 3 Ordonnances du 24 avril 1996 instituent; avec d'importantes réformes de la Sécurité Sociale, les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) et les Schéma Régionaux de l'Organisation Sanitaire (SROS). Elles esquissent le rapprochement des secteurs public et privé PSPH et "commercial" de l'hospitalisation.

La Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins (DHOS)

Suite logique du Plan JUPPE et dans le cadre plus large de la Réforme de l'Etat, le décret n° 2000-685 du 21 juillet 2000 transforme, à l'occasion de son 30ème anniversaire [3], la Direction des Hôpitaux en une Direction unique coiffant toute la distribution des soins à la fois hospitaliers et de ville qui étaient jusqu'ici en grande partie sous la tutelle des Caisses d'assurance maladie par le biais des Conventions avec les professionnels libéraux.

Désormais, les deux secteurs public et de ville seront placés sous tutelle gouvernementale directe.

Un bilan asymétrique

En 150 ans et surtout pendant le XXème siècle, on est passé du mouroir historique réservé aux pauvres à l'hôpital moderne ouvert à tous, bien équipé, et même suréquipé, capable de réaliser les interventions les plus audacieuses et de distribuer les soins les plus efficaces à une grande diversité de patients solvabilisés par une protection sociale généreuse, de plus en plus instruits du monde médical par les média et désireux d'être pleinement informés et associés aux décisions thérapeutiques.

Comment peut-on alors expliquer le malaise général où se complaisent une partie des "usagers" et des personnels médico-administratifs qui "ont une propension à la sinistrose, voire à l'auto-flagellation[4]"?

Il existerait selon "Groupe Hôpital", organisation qui s'abrite derrière un anonymat prudent, "une incapacité à se remettre en question régulièrement, (...) à s'adapter. (..) expliquant un sentiment de malaise ressenti à juste titre par la très grande majorité des hospitaliers, et qui est lié à la dispersion des moyens" … "Ne pas avoir le courage de fermer les services inutiles ou peu performants, c'est priver tous les autres de moyens qui leur font défaut, alors que le système est globalement bien doté".

Le déclin annoncé, aurait toujours selon "Groupe Hôpital", plusieurs causes :

  • une tarification trop contraignante (le budget global) alors que le système de tarification des cliniques privées serait "avantageux"... "leur permettant de mieux s'adapter aux évolutions des besoins et des techniques que l'hôpital "
  • "un blocage général lié au statut d'établissement public,... au mode de nomination des directeurs et des praticiens hospitaliers dont la carrière, y compris à des postes de responsabilité, est garantie quoi qu'il arrive".

Pour permettre la remise en question des personnels, les regroupements ou les suppressions de service, il faudrait, selon cette organisation,

  • imaginer des mesures de reconversion pour reclasser les agents jugés, après évaluation, peu motivés ou insuffisamment productifs
  • abandonner "des statuts protecteurs et paralysants" où s'abritent "ceux qui usent et abusent du système et qui tuent à petit feu le service public hospitalier"
  • rompre l'attentisme actuel et changer de cap en mobilisant l'ensemble des personnels pour "rendre les hôpitaux plus performants sur le plan médical mais aussi sur le plan économique".

Ainsi, après avoir constaté l'inadaptation aux besoins, dépisté les services inutiles ou peu performants, chiffré les surcoûts des hôpitaux publics par rapport aux cliniques privées, dénoncé l'inamovibilité des directeurs et des praticiens, ce Groupe Hôpital réclame un changement de cap radical.

Reprenons un par un chacun de ces points :

L'inadaptation aux besoins ? Comment peut-on les définir et les évaluer, en raison de leur extrême fluidité, et sur quels critères ?

Les services inutiles à supprimer ? Il s'agit très probablement de ceux des autres, jamais du sien...!

Les surcoûts du secteur public ? Les auteurs semblent ignorer que le mode de tarification permettant une comparaison valable en points ISA est en cours d'expérimentation dans la Mission DHUIQUE puis la Mission MAROT par pathologie. Le seul reproche est son extrême lenteur mais la tâche est complexe et ses premiers résultats encourageants.

L'inamovibilité des Directeurs et des praticiens ? La fonction publique hospitalière et la généralisation du plein-temps ont probablement contribué à la constitution d'équipes relativement stables. Les avancements d'échelons et la computation de l'ancienneté prévues dans les statuts peuvent faciliter les mutations et les promotions dans un tel système fermé.

Le changement de cap ? Certes, mais lequel ? Après avoir pendant plus de 30 ans cherché à généraliser le plein-temps, on commence à percevoir les avantages du temps partiel pour corriger l'erreur conceptuelle monumentale commise vers 1960 en confondant service plein-temps et médecins plein-temps (ce sujet a été évoqué plus haut). Il conviendrait seulement de marier harmonieusement et avec souplesse les deux formules selon les besoins et les possibilités éminemment variables du terrain. C'est ce que la C.I.M.O.[5] avait proposé dès 1979 sous le nom de "temps unique" ou "temps continu", en mariant à la demande les deux formes d'exercice hospitalier, laissant chacun libre, une fois accomplies les tâches hospitalières publiques définies par contrat individuel, d'effectuer, "après service fait", une activité privée libérale extra-hospitalière totalement indépendante.

Ainsi se trouverait assurée la véritable continuité du service public et évité le néfaste mélange des genres sur le même plateau technique...

 

1.
RAP : Règlement d'Administration Publique 
2.
Après 1982, ce haut fonctionnaire regagnera son Ministère d'origine où il laissera un important rapport prémonitoire sur la démographie médicale qui fait toujours autorité. 
3.
La Direction des hôpitaux (DH) a été créée le 13 Novembre 1970 (voir supra) 
4.
Expression utilisée par le Groupe Hôpital, , organisation composée de médecins et de directeurs d'hôpitaux, dans un article paru dans le Figaro du 8 Oct.1999 sous le titre Sombre bilan de l'Hôpital public." 
5.
C.I.M.O. = Confederazione Italiane dei Medici Ospedalieri (Pr. Ugo MARINI), membre de la Fédération Européenne des Médecins de Collectivités